เอกสารขอหนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล อสม. /บุคคลในครอบครัว อสม.
แบบคำขอหนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล กรณีบุคคลในครอบครัว อสม.
(สำหรับ อสม. กรอกคำขอ)
19 มกราคม 2569
55
เอกสารหลักฐานแนบแบบคำขอหนังสือรับรอง
- สำเนาบัตรประจำตัวบัตร หรือ สำเนาทะเบียนบ้านประชาชน ของ อสม.
- สำเนาบัตรประจำตัว อสม. (Smart Card)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ สำเนาทะเบียนบ้าน ของบุคคลในครอบครัว
*** อสม.ลงชื่อรับรองสำเนาเอกสารหลักฐานถูกต้องทุกฉบับ ***
*** เพื่อสวัสดิการแก่ อสม.ในการลดขั้นตอนและภาระการเดินทาง
กรณีขอหนังสือรับรองเร่งด่วน อสม. สามารถยื่นคำขอโดยตรงได้ที่ สสอ.นาบอน
โดยไม่ต้องกลับไปกรอกคำขอที่ รพ.สต.
เอกสารแนบ
แบบฟอร์มหนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล (สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้ออกหนังสือรับรอง)
19 มกราคม 2569
55
เอกสารแนบ
